El passat 27 de setembre vaig publicar un primer article sobre l'assegurança de salut. Avui m'agradaria ampliar alguna reflexió que vaig fer respecte a les primes de l'assegurança de salut i plantejar actuacions addicionals a realitzar que realment puguin ajudar.
Això ens obliga a fer-nos la pregunta: es té present el client assegurat? Les primes de l'assegurança de salut augmenten amb l'edat i quan menys ingresses (jubilació) més has de pagar.
Recordant l’article anterior, hi havia un punt que em sembla un abús per part d’algunes asseguradores i al qual no s’ha dedicat prou atenció des dels organismes que podrien haver contribuït a pal·liar el problema, com la Direcció General d’Assegurances, com a autoritat de supervisió, o les organitzacions de consumidors i usuaris; i és el de les pujades exagerades de primes que no estan sustentades des d’un punt de vista tècnic assegurador, amb la finalitat d’expulsar els assegurats més predisposats a la utilització de l’assegurança, precisament quan més la necessiten; després d’haver estat pagant primes durant molts anys en què, pel bon estat de salut corresponent a edats joves, no han necessitat fer ús de l’assegurança.
Si continuem reflexionant respecte a aquesta situació, crec que és necessari veure en què sustenten aquesta actuació i si entenem que aquesta és adequada.
L’empara en què sempre s’han refugiat per a això aquestes entitats és que l’assegurança és de durada anual i renovable a voluntat d’una de les parts, i en aquests casos és l’assegurador qui, per no dir que s’oposa a la pròrroga, posa una prima dissuasiva perquè sigui el prenedor qui opti per aquesta alternativa, davant del preu prohibitiu de l’assegurança que se li ofereix si vol continuar assegurat.
Comentat amb experts, sembla que això atempta contra la bona fe contractual. Segons l’article 1257 del Codi Civil, els contractes obliguen, no només al compliment del que s’ha pactat expressament, sinó també a totes les conseqüències que, segons la seva naturalesa, siguin conformes a la bona fe, a l’ús i a la llei. De manera que la bona fe és un principi general del Dret en l’ordre contractual i, per tant, font de l’ordenament jurídic, juntament amb la llei i el costum, segons l’article 1 del mateix Codi Civil. I aquí hi falta la bona fe; llevat que, en contractar l’assegurança a una edat primerenca, s’avisi clarament el prenedor de quina seria la prima que pagaria segons l’edat. Així, el prenedor, degudament informat, podria prendre la seva decisió amb coneixement de causa.
Les entitats asseguradores tenen una gran responsabilitat social i han d'aconseguir que les assegurances de salut siguin sostenibles dins un entorn creixent de longevitat
A aquesta obligació per part de l'assegurador es refereix l'article 126 del ROSSEAR:
Article 126. Deure particular d'informació a les assegurances de malaltia.
1. … abans de celebrar un contracte d’assegurança de malaltia, l’assegurador haurà d’informar el prenedor, per escrit o en suport electrònic durador, sobre els extrems següents:
a) Identificació dels factors de risc objectius a considerar en la taxa de prima que s’ha d’aplicar en les successives renovacions de la pòlissa, en qualsevol de les modalitats de cobertura de l’assegurança de malaltia.
A la pràctica això no es compleix. D’una banda, perquè ningú n’està exigint el compliment i, si no s’exigeix, és difícil que es defineixi de manera clara aquesta exigència. Crec que el paper dels mediadors d’assegurances podria ser clau en aquest tema. En la mesura que avancés el compliment d’aquesta exigència, podria facilitar la solució de compensació entre riscos que veurem més endavant.
D’altra banda, simplificar l’exercici de tarifació d’una assegurança de salut a un procés estrictament tècnic comporta l’establiment de primes molt elevades i cada cop més rellevants en comparació amb els ingressos percebuts per les persones o famílies, produint-se l’efecte d’expulsió que abans indicàvem, que arriba al seu màxim impacte amb els augments exagerats no justificats ni per una tarifació purament numèrica de l’assegurança.
Simplificar l'exercici de tarifació d'una assegurança de salut a un procés estrictament tècnic comporta l'establiment de primes molt elevades i cada cop més rellevants
Les entitats asseguradores compten amb una gran responsabilitat social i han d’aconseguir que les assegurances de salut siguin sostenibles dins d’un entorn creixent de longevitat.
Això ha de significar, en primer lloc, que l’entitat asseguradora ofereixi pòlisses que donin protecció a l’assegurat en tot el seu cicle de vida, amb cobertures i primes assumibles en les diferents etapes. Això comportaria un mecanisme d'anivellació de primes que determinaria una certa elevació de les primes en les edats joves, cosa que permet la reducció en edats més avançades.
La implantació comercial de la proposta anterior, amb pèrdua de competitivitat en les edats joves en un mercat com l’actual, on les primes estan molt segmentades pel que fa a edat i amb una elevada competència que en alguns casos pot arribar a determinar la insuficiència de la prima, fa que no sigui gens fàcil.
Tanmateix, en l’adquisició de les assegurances de salut existeix un procés de reflexió per part de l’assegurat, i és aquí on s’haurà de plantejar la tranquil·litat i la confiança que dona al client un comportament de l’asseguradora que li permeti un assegurament sostingut en el temps, amb augments assumibles en el futur quan més ho pugui necessitar (els costos sanitaris augmenten significativament amb l’edat) i els seus ingressos disminueixen per la jubilació o altres circumstàncies.
Per poder mantenir la sostenibilitat plantejada, l’entitat asseguradora necessita que els resultats de l’assegurança de salut siguin adequats i, per a això, ha d’existir la suficiència global de les primes mitjançant la compensació dels grups de risc (joves, grans o altres factors), així com l’ús racional i responsable dels serveis assistencials posats a disposició dels assegurats. Existeixen diferents opcions utilitzades pel sector per a aquest ús, com el copagament, quadres assistencials específics, programes d’atenció sanitària ad hoc, controls sobre la idoneïtat en l’ús dels serveis.
Crec que ara hauríem d’incorporar altres aspectes als quals s’enfronten les entitats asseguradores, com ara:
- Concentració en alguns àmbits geogràfics i grups empresarials de l’oferta hospitalària i el que això significa pel que fa al poder de negociació en els acords amb les entitats asseguradores (principalment les que no són líders), que conduiran a un augment de les primes de salut, que podria no estar totalment sustentat en fonaments tècnic assegurador, sinó induït per interessos econòmics d’aquests grups financers.
Això podria arribar a comportar una reducció de l’oferta de serveis als clients en la mesura que hi hagi entitats que no puguin continuar oferint una assegurança de salut adequada en el futur.
En aquest àmbit, és important indicar l’existència d’entitats asseguradores que posseeixen centres sanitaris, que serien un punt fort en el seu present i encara més en el futur.
- Excés de proves diagnòstiques respecte a les quals es podrien considerar com a imprescindibles, amb el corresponent impacte en els preus de l’assegurança de salut. Tema difícil com pocs, però que necessita una reflexió adequada orientada cap a la bondat del tracte al pacient, basada en criteris mèdics sense la consideració d’aspectes purament econòmics.
Finalment, vull fer dues reflexions que afecten tant les entitats asseguradores com els possibles clients quan contracten una assegurança de salut.
La base essencial de l’assegurança és la solidaritat entre riscos que, si no es dona, no és assegurança. Es paguen les primes per part de tots els assegurats i no tots tenen sinistre. Els assegurats que ara no tenen sinistre el tindran en un futur i es beneficiaran aleshores d’estar assegurats. Cal informar-se si l’entitat amb la qual es vol contractar realitza o no augments exagerats als seus clients de cartera que no tinguin justificació, llevat del mateix ús de la pòlissa.
L’efecte d’expulsió que abans hem comentat pot arribar a produir una pèrdua de reputació en l'àmbit del sector assegurador, de difícil solució a curt termini si aquest s’acaba produint.
Per contra, l’existència de pròpies mutualitats i fins i tot de cooperatives de metges pot ser una garantia, així com el fet que disposin de centres sanitaris propis els dona encara més independència en les decisions.
La base essencial de l'assegurança és la solidaritat entre riscos que, si no es dona, no és assegurança
En les assegurances de salut, el client sempre ha valorat el tracte personalitzat centrat en una major rapidesa, més comoditat i serveis complementaris de més fàcil accés que la sanitat pública.
El possible deteriorament en la qualitat del servei a conseqüència de l’increment del nombre de clients assegurats i la dificultat, a curt termini, de donar una solució a aquest increment destinant els recursos necessaris de l’oferta sanitària per a prestar aquest servei, és realment un repte en l'àmbit d'oferta del sector assegurador.
En aquest sentit, el client ha de valorar la qualitat del servei que li pot oferir la seva asseguradora de salut.