Fa uns mesos, l'assassinat a Nova York del CEO de l'empresa d'assegurances sanitàries més gran dels EUA va revelar la ira latent que existeix a la societat contra el sistema de salut privat d'aquest país. Un sistema, sens dubte, complicat i costós.
El cas evidencia la tremenda frustració d'una bona part dels assegurats que confien que tot anirà bé fins que emmalalteixen i necessiten fer ús de la seva pòlissa.
És un sistema de salut car, els enormes costos del qual recauen directament sobre els pacients. Les primes d'assegurança anuals per família són d'uns 25.000 dòlars, i els preus negociats pels proveïdors moltes vegades no s'aproximen al cost real dels serveis mèdics, de manera que les asseguradores cada vegada deneguen més cobertures de tractament emparant-se en l'autorització prèvia i els pacients han d'assumir els costos d'aquests tractaments acumulant deutes mèdics que no poden assumir.
Davant la situació anterior, cal posar en relleu les importants diferències en l'atenció sanitària als EUA (model 100% medicina privada) versus models com el de l'estat espanyol, assentats en una assistència universal pública d'ampli espectre i una assistència privada mitjançant pòlisses de salut que ha substituït i complementat l'assistència pública tant en àmbits geogràfics com en serveis mèdics.
Clarament, el nostre model d'assistència és millor, tot i que mereix una anàlisi profunda, així com diferents reflexions.
En primer lloc, cal destacar la importància de l'assegurança de salut a Espanya ja abans de la covid-19, però encara més després de la pandèmia a conseqüència de l'augment en la sensibilitat davant el risc de malaltia en l'àmbit individual, familiar i col·lectiu, segons evidencien les xifres següents:
Font: Històric Assegurança de Salut ICEA / Estimació 2024: autor de l'article
A la taula podem veure que a partir del 2020 el nombre d'assegurats havia incrementat en més de 2.100.000, la qual cosa es tradueix en un creixement acumulat de més del 17%. Això és bàsic per a les asseguradores, ja que l'assegurança de salut és un element essencial per a la retenció dels seus clients: sis prestacions de servei com a mitjana anual suposen una potent àncora per mantenir el client a l'entitat.
Vegem ara altres tendències claus en l'àmbit de la salut que estan marcant i marcaran encara més la seva evolució.
- Envelliment de la població. Està significant i significarà un augment de les necessitats d'atenció sanitària, ja que amb l'augment de l'edat les persones emmalalteixen més i es dona un major nombre de malalts crònics.
- Augment dels costos sanitaris per una inflació sanitària superior a la general generada. Això es produeix bàsicament per l'increment de preu de les noves tecnologies sanitàries, pròtesis i material sanitari, així com les actualment escasses retribucions dels professionals del sistema sanitari.
- Concentració en alguns àmbits geogràfics i grups empresarials de l'oferta hospitalària i el que tot plegat significa quant al poder de negociació en els acords amb les entitats asseguradores, que conduiran a un augment de les primes de salut. Aquest podria no estar totalment sustentat en fonaments tècnico-asseguradors, sinó induït per interessos econòmics de grups financers.
D'altra banda, podria arribar a comportar una reducció de l'oferta de serveis als clients en la mesura que hi hagi entitats que no puguin seguir oferint un adequat assegurament de salut en el futur. Altres aspectes que cal considerar són, d'una banda, el possible deteriorament en la qualitat del servei a conseqüència de l'increment del nombre de clients assegurats i la dificultat a curt termini de donar una solució a aquest increment destinant els recursos necessaris de l'oferta sanitària per prestar aquest servei.
La sensibilitat per part del regulador davant les reclamacions que presentin els clients davant casos d'augments de preus exagerats pot donar una solució
A més, l'excés de proves diagnòstiques respecte a les quals es podrien considerar com a imprescindibles, amb el corresponent impacte en els preus de l'assegurança de salut. Aquest és un tema difícil, però que necessita una reflexió adequada orientada cap a la bondat de tracte al pacient sense la consideració d'aspectes purament econòmics.
Finalment, cal destacar les polítiques comercials que poden posar en risc la viabilitat de l'assegurança privada de salut. Algunes entitats asseguradores van dur a terme una política de nova contractació amb unes primes d'assegurança clarament insuficients, amb la idea d'anar compensant en el futur aquesta insuficiència amb la gestió posterior de la cartera. Aquest arriscat plantejament s'havia utilitzat amb anterioritat per al ram d'automòbils, i obliga a una gestió equilibrada i intel·ligent entre el nou negoci i la cartera, amb l'objectiu d'assolir una ràtio combinada i un resultat tècnic acceptable a escala de ram.
La prioritat: la base essencial de l'assegurança
L'única línia vermella seria que no es perdi la base essencial de l'assegurança, i aquesta és la solidaritat entre riscos que si no es dona, no és segur. Es paguen les primes per part de tots els assegurats i no tots tenen sinistre. Els assegurats que ara no tenen sinistre el tindran en un futur i es beneficiaran llavors d'estar assegurats.
Un exemple de l'anterior el trobem quan els augments de primes de la cartera a cada client no es correlacionen amb modificacions del risc entre l'any actual i l'any anterior (per exemple, l'edat), ni amb la possible inflació dels costos sanitaris que pot estar suportant el ram. Al contrari, ens trobem que aquests augments exagerats venen determinats únicament per l'ús que les asseguradores consideren “excessiu” dels serveis per part de clients que l'han necessitat.
Ningú desitja patir cap malaltia i, per tant, és difícil acceptar que la prima pugui augmentar-se per “culpa” que l'assegurat hagi utilitzat en excés les prestacions garantides, i més quan l'assegurador disposa d'un qüestionari de salut per a l'acceptació/avaluació del risc.
Ningú desitja patir cap malaltia i, per tant, és difícil acceptar que la prima pugui augmentar-se per “culpa” que l'assegurat hagi utilitzat en excés les prestacions garantides
A més, com que el risc de malaltia s'incrementa amb l'edat, és en aquest segment d'edat on encara més s'estan aplicant aquests augments exagerats, ja que resulta palès que aquests mateixos clients de certa edat no poden accedir a la contractació d'una nova pòlissa en una altra entitat, a causa del seu historial de salut, i com a molt se li acceptarà en unes condicions desfavorables amb exclusions de cobertura.
És important assenyalar, de totes maneres, que aquest comportament no assegurador s'està donant en algunes entitats, però suposa un mal exemple per a la reputació i la imatge del sector.
La sensibilitat per part del regulador davant les reclamacions que presentin els clients davant aquests casos pot donar la solució a aquesta problemàtica, en entendre que comunicar al client en el termini previst en el contracte aquests augments exagerats no és suficient perquè puguin aplicar-se. Més aviat, s'ha de considerar si l'augment anual aplicat es correspon o no amb el que és i ha de ser una assegurança de salut.
En resum, les primes de l'assegurança de salut continuaran augmentant, però ho han de fer amb criteris tècnics asseguradors i aplicant actuacions adequadament sustentades. Per exemple, l'avaluació del risc en la contractació inicial mitjançant el qüestionari de salut -i, en alguns casos, amb la revisió mèdica del client- hauria de contemplar en major sentit l'històric de salut i l'edat del client dins del cicle de vida de la persona on és normal que apareguin malalties al llarg del temps. L'aplicació de criteris mèdics ben sustentats significaria fer realment una adequada subscripció.