El pasado 27 de septiembre publiqué un primer artículo sobre el seguro de salud. Hoy me gustaría ampliar alguna reflexión que efectué respecto a las primas del seguro de salud y plantear actuaciones adicionales a realizar que realmente puedan ayudar.
Esto nos obliga a hacernos la pregunta: ¿Se tiene presente al cliente asegurado? Las primas del seguro de salud aumentan con la edad y cuando menos ingresas (jubilación) más tienes que pagar.
Recordando el artículo anterior, había un punto que me parece un abuso por parte de algunas aseguradoras y al que no se ha dedicado suficiente atención desde los organismos que podrían haber contribuido a paliar el problema, como la Dirección General de Seguros, como autoridad de supervisión, o las organizaciones de consumidores y usuarios; y es de las subidas exageradas de primas que no están sustentadas desde un punto de vista técnico-asegurador, con el fin de expulsar a los asegurados más predispuestos a la utilización del seguro, precisamente cuando más lo necesitan; después de haber estado pagando primas durante muchos años en los que, por el buen estado de salud correspondiente a edades jóvenes, no han necesitado hacer uso del seguro.
Si seguimos reflexionando respecto a esta situación, creo que es necesario ver en qué sustentan esta actuación, y si esta entendemos que es adecuada.
El amparo en el que siempre se han refugiado para ello estas entidades es que el seguro es duración anual, y renovable a voluntad de una de las partes, y en estos casos es el asegurador quien, para no decir que se opone a la prórroga, pone una prima disuasoria para que sea el tomador quien opta por esa alternativa, ante el prohibitivo precio del seguro que se le ofrece si quiere seguir asegurado.
Comentado con expertos, parece que ello atenta contra la buena fe contractual. Según el artículo 1257 del Código Civil, los contratos obligan no solo al cumplimiento de lo expresamente pactado, sino también a todas las consecuencias que, según su naturaleza, sean conformes a la buena fe, al uso y a la ley. De manera que la buena fe es un principio general del Derecho en el orden contractual y, por tanto, fuente del ordenamiento jurídico, junto a la ley y la costumbre, según el artículo 1 del mismo Código Civil. Y aquí falta la buena fe; a menos que, al contratar el seguro a una edad temprana, se avise claramente al tomador de cuál sería la prima que pagar según la edad. Así, el tomador, debidamente informado, podría tomar su decisión con conocimiento de causa.
Las entidades aseguradoras cuentan con una gran responsabilidad social y deben conseguir que los seguros de salud sean sostenibles dentro de un entorno creciente de longevidad
A esta obligación por parte del asegurador se refiere el artículo 126 del ROSSEAR:
Artículo 126. Deber particular de información en los seguros de enfermedad.
1. … antes de celebrar un contrato de seguro de enfermedad, el asegurador deberá informar al tomador, por escrito o en soporte electrónico duradero, sobre los extremos siguientes:
a) Identificación de los factores de riesgo objetivos a considerar en la tasa de prima a aplicar en las sucesivas renovaciones de la póliza, en cualquiera de las modalidades de cobertura del seguro de enfermedad.
En la práctica esto no se cumple. Por una parte, porque nadie está exigiendo su cumplimiento, y si no se exige, es difícil que se defina de manera clara dicha exigencia. Creo que el papel de los mediadores de seguros podría ser clave en este tema. En la medida que avanzara el cumplimiento de esta exigencia, podría facilitar la solución de compensación entre riesgos que veremos más adelante.
Por otra parte, simplificar el ejercicio de tarificación de un seguro de salud a un proceso estrictamente técnico conlleva el establecimiento de primas muy elevadas y cada vez más relevantes en comparación con los ingresos percibidos por los individuos o familias, produciéndose el efecto expulsión que antes indicábamos que alcanza su máximo impacto con los aumentos exagerados no justificados ni por una tarificación puramente numérica del seguro.
Simplificar el ejercicio de tarificación de un seguro de salud a un proceso estrictamente técnico conlleva el establecimiento de primas muy elevadas y cada vez más relevantes
Las entidades aseguradoras cuentan con una gran responsabilidad social y deben conseguir que los seguros de salud sean sostenibles dentro de un entorno creciente de longevidad.
Esto debe significar, en primer lugar, que la entidad aseguradora ofrezca pólizas que den protección al asegurado en todo su ciclo de vida, con coberturas y primas asumibles en las distintas etapas. Esto comportaría un mecanismo de nivelación de primas que determinaría una cierta elevación de las primas en las edades jóvenes, permitiendo la reducción en edades más elevadas.
La implantación comercial de la propuesta anterior, con pérdida de competitividad en las edades jóvenes en un mercado como el actual donde las primas están muy segmentadas a nivel de edad y con una elevada competencia que en casos puede llegar a determinar la insuficiencia de la prima, hace que no sea nada fácil.
Sin embargo, en la adquisición de los seguros de salud existe un proceso de reflexión por parte del asegurado. Y es ahí donde deberá plantearse la tranquilidad y confianza que da al cliente un comportamiento de la aseguradora que le permite a este un aseguramiento sostenido en el tiempo, con aumentos asumibles en el futuro cuando más lo pueda necesitar (los costes sanitarios aumentan significativamente con la edad) y sus ingresos decrecen por la jubilación u otras circunstancias.
Para poder mantener la sostenibilidad planteada, la entidad aseguradora precisa que los resultados del seguro de salud sean adecuados, y para ello debe existir la suficiencia global de las primas vía compensación de los grupos de riesgo (jóvenes, mayores u otros factores), así como el uso racional y responsable de los servicios asistenciales puestos a disposición de los asegurados. Existen distintas opciones utilizadas por el sector para ese uso como el copago, cuadros asistenciales específicos, programas de atención sanitaria ad hoc, controles sobre idoneidad en el uso de los servicios.
Creo que ahora deberíamos incorporar otros aspectos ante los que se encuentran las entidades aseguradoras, como:
- Concentración en algunos ámbitos geográficos y grupos empresariales de la oferta hospitalaria y lo que esto significa en cuanto al poder de negociación en los acuerdos con las entidades aseguradoras (principalmente que no sean las líderes), que conducirán a un aumento de las primas de salud, que podría no estar totalmente sustentado en fundamentos técnico-aseguradores, sino inducido por intereses económicos de esos grupos financieros.
Esto podría llegar a comportar una reducción de la oferta de servicios a los clientes en la medida que haya entidades que no puedan seguir ofreciendo un adecuado aseguramiento de salud en el futuro.
En este ámbito, es importante indicar la existencia de entidades aseguradoras que poseen centros sanitarios que serían un punto fuerte en su presente y todavía más en el futuro.
- Exceso de pruebas diagnósticas respecto a las que se podrían considerar como imprescindibles, con el correspondiente impacto en los precios del seguro de salud. Tema difícil donde los haya, pero que necesita una reflexión adecuada orientada hacia la bondad de trato al paciente basado en criterios médicos sin la consideración de aspectos puramente económicos.
Finalmente, quiero hacer dos reflexiones que afectan tanto a entidades aseguradoras como a los posibles clientes cuando van a contratar un seguro de salud.
La base esencial del seguro es la solidaridad entre riesgos que si no se da, no es seguro. Se pagan las primas por parte de todos los asegurados y no todos tienen siniestro. Los asegurados que ahora no tienen siniestro lo van a tener en un futuro y se beneficiarán entonces de estar asegurados. Informarse si la entidad con la quiere contratar realiza o no aumentos exagerados a sus clientes de cartera que no tengan justificación salvo el propio uso de la póliza.
El efecto expulsión que antes hemos comentado puede llegar a producir una pérdida de reputación a nivel del sector asegurador de difícil solución en corto plazo si este se acaba produciendo.
Por el contrario, la existencia de propias mutualidades e incluso de cooperativas de médicos puede ser una garantía, así como que dispongan de centros sanitarios propios les da todavía más independencia en las decisiones.
La base esencial del seguro es la solidaridad entre riesgos que si no se da, no es seguro
En los seguros de salud, el cliente siempre ha valorado el trato personalizado centrado en una mayor rapidez, más comodidad y servicios complementarios de más fácil acceso que la sanidad pública.
El posible deterioro en la calidad del servicio como consecuencia del incremento del número de clientes asegurados y la dificultad en el corto plazo de dar una solución a este incremento destinando los recursos necesarios de la oferta sanitaria para prestar dicho servicio, es realmente un reto a nivel de oferta del sector asegurador.
En este sentido, el cliente tiene que valorar la calidad del servicio que le puede ofrecer su aseguradora de salud.