Hace unos meses, el asesinato en New York del CEO de la mayor empresa de seguros sanitarios de EEUU reveló la ira latente que existe en la sociedad contra el sistema de salud privado de ese país. Un sistema, a todas luces, complicado y costoso.
El caso evidencia la tremenda frustración de una buena parte de los asegurados que confían en que toda va a ir bien hasta que enferman y necesitan hacer uso de su póliza.
Es un sistema de salud caro, cuyos enormes costos recaen directamente sobre los pacientes. Las primas de seguro anuales por familia son de unos 25.000 dólares, y los precios negociados por los proveedores muchas veces no se aproximan al coste real de los servicios médicos, por lo que las aseguradoras cada vez deniegan más coberturas de tratamiento amparándose en la autorización previa y los pacientes tienen que asumir los costes de dichos tratamientos acumulando deudas médicas que no pueden asumir.
Frente a la situación anterior, cabe poner de relieve las importantes diferencias en la Atención Sanitaria en EEUU (modelo 100% medicina privada) versus modelos como el del estado español, asentados en una asistencia universal pública de amplio espectro y una asistencia privada mediante pólizas de salud que ha sustituido y complementado a la asistencia pública tanto en ámbitos geográficos como en servicios médicos.
Claramente, nuestro modelo de asistencia es mejor, aunque merece un profundo análisis, así como distintas reflexiones.
En primer lugar, destacar la importancia del seguro de salud en España ya antes de la covid-19, pero todavía más después de la pandemia como consecuencia del aumento en la sensibilidad frente al riesgo de enfermedad a nivel individual, familiar y colectivo, según evidencian las siguientes cifras:
Fuente: Histórico Seguro de Salud ICEA / Estimación 2024: autor del artículo
En la tabla podemos ver que a partir del 2020 el número de asegurados había incrementado en más de 2.100.000, lo cual se traduce en un crecimiento acumulado de más del 17%. Ello es básico para las aseguradoras, ya que el seguro de salud es un elemento esencial para la retención de sus clientes: seis prestaciones de servicio como media anual suponen una potente ancla para mantener al cliente en la entidad.
Veamos ahora, otras tendencias claves en el ámbito de la salud que están marcando y marcarán todavía más su evolución.
- Envejecimiento de la población. Está significando y significará un aumento de las necesidades de atención sanitaria, ya que con el aumento de la edad las personas enferman más y se da un mayor número de enfermos crónicos.
- Aumento de los costes sanitarios por una inflación sanitaria superior a la general generada. Esto se produce básicamente por el incremento de precio de las nuevas tecnologías sanitarias, prótesis y material sanitario, así como las actualmente escasas retribuciones de los profesionales del sistema sanitario.
- Concentración en algunos ámbitos geográficos y grupos empresariales de la oferta hospitalaria y lo que esto significa en cuanto al poder de negociación en los acuerdos con las entidades aseguradoras, que conducirán a un aumento de las primas de salud. Este podría no estar totalmente sustentado en fundamentos técnico-aseguradores, sino inducido por intereses económicos de grupos financieros.
Por otra parte, podría llegar a comportar una reducción de la oferta de servicios a los clientes en la medida que haya entidades que no puedan seguir ofreciendo un adecuado aseguramiento de salud en el futuro. Otros aspectos que considerar son, por una parte, el posible deterioro en la calidad del servicio como consecuencia del incremento del número de clientes asegurados y la dificultad en el corto plazo de dar una solución a este incremento destinando los recursos necesarios de la oferta sanitaria para prestar dicho servicio.
La sensibilidad por parte del regulador ante las reclamaciones que presenten los clientes ante estos casos puede dar una solución
Además, el exceso de pruebas diagnósticas respecto a las que se podrían considerar como imprescindibles, con el correspondiente impacto en los precios del seguro de salud. Tema difícil donde los haya, pero que necesita una reflexión adecuada orientada hacia la bondad de trato al paciente sin la consideración de aspectos puramente económicos.
Finalmente, cabe destacar las políticas comerciales que pueden poner en riesgo la viabilidad del seguro privado de salud. Algunas entidades aseguradoras llevaron a cabo una política de nueva contratación con unas primas de seguro claramente insuficientes, con la idea de ir compensando en el futuro esa insuficiencia con la gestión posterior de la cartera. Este arriesgado planteamiento se había utilizado con anterioridad para el ramo de automóviles, y obliga a una gestión equilibrada e inteligente entre el nuevo negocio y la cartera, con el objetivo de alcanzar un ratio combinado y un resultado técnico aceptable a nivel de ramo.
La prioridad: la base esencial del seguro
La única línea roja sería que no se pierda la base esencial del seguro, y esta es la solidaridad entre riesgos que si no se da, no es seguro. Se pagan las primas por parte de todos los asegurados y no todos tienen siniestro. Los asegurados que ahora no tienen siniestro lo van a tener en un futuro y se beneficiarán entonces de estar asegurados.
Un ejemplo de lo anterior lo encontramos cuando los aumentos de primas de la cartera a cada cliente no se correlacionan con modificaciones del riesgo entre el año actual y el año anterior (por ejemplo, la edad), ni con la posible inflación de los costes sanitarios que puede estar soportando el ramo. Al contrario, nos encontramos que estos aumentos exagerados vienen determinados únicamente por el uso que las aseguradoras consideran “excesivo” de los servicios por parte de clientes que lo han necesitado.
Nadie desea padecer ninguna enfermedad y, por tanto, es difícil aceptar que la prima pueda aumentarse por “culpa” de que el asegurado haya utilizado en exceso las prestaciones garantizadas, y más cuando el asegurador dispone de un cuestionario de salud para la aceptación/evaluación del riesgo.
Nadie desea padecer ninguna enfermedad y, por tanto, es difícil aceptar que la prima pueda aumentarse por “culpa” de que el asegurado haya utilizado en exceso las prestaciones garantizadas
Además, como el riesgo de enfermedad se incrementa con la edad, es en ese segmento de edad donde en mayor medida se están aplicando esos aumentos exagerados, ya que resulta patente que esos mismos clientes de cierta edad no pueden acceder a la contratación de una nueva póliza en otra entidad, debido a su historial de salud, y como mucho se le va a aceptar en unas condiciones desfavorables con exclusiones de cobertura.
Es importante señalar, de todos modos, que este comportamiento no asegurador se está dando en algunas entidades, pero supone un mal ejemplo para la reputación y la imagen del sector.
La sensibilidad por parte del regulador ante las reclamaciones que presenten los clientes ante estos casos puede dar la solución a esta problemática, al entender que comunicar al cliente en el plazo previsto en el contrato estos aumentos exagerados no es suficiente como para que puedan aplicarse. Más bien, se debe considerar si el aumento anual aplicado se corresponde o no con lo que es y debe ser un seguro de salud.
En resumen, las primas del seguro de salud seguirán aumentando, pero deben hacerlo con criterios técnicos aseguradores y aplicando actuaciones adecuadamente sustentadas. Por ejemplo, la evaluación del riesgo en la contratación inicial mediante el cuestionario de salud -y, en algunos casos, con la revisión médica del cliente- debería contemplar en mayor sentido el histórico de salud y la edad del cliente dentro del ciclo de vida de la persona donde es normal que aparezcan enfermedades a lo largo del tiempo. La aplicación de criterios médicos bien sustentados significaría hacer realmente una adecuada suscripción.