Les mancances de la sanitat pública que examinàvem a l’article anterior, però, no venen pas d’ara. Com ja hem comentat alguna vegada, la societat catalana fa més d’un segle que va començar a organitzar-se per disposar dels serveis col·lectius moderns que l’Estat encara no havia estat capaç de desenvolupar. Un d’ells era el sanitari. Així que diferents col·lectius, sobretot de base professional, s’organitzaren per tot el país per assegurar-se una mínima atenció mèdica a través de mútues. Moltes d’aquestes mútues acabaren muntant els seus propis hospitals i centres mèdics. Probablement, la més coneguda per dimensions, abast territorial i obertura a tota mena d’associats fou l’Aliança.
El mutualisme de l’Aliança com a exemple
L’Aliança va néixer com a Mutualitat de Previsió Social del gremi de cambrers de Barcelona, com a ajuda en cas de malaltia. Va començar a donar serveis en una petita clínica el 1904 a Sant Gervasi fins que es va construir l'any 1915 l'edifici del carrer Sant Antoni M. Claret, però llavors ja obert a molts altres grups socials: obrers, comerciants i petita burgesia. En aquells moments, s’estima que hi havia al voltant d’un miler de mútues de previsió -sanitàries, d’accidents, de decessos...- que aplegaven uns 200.000 catalans.
A partir del 1942, es crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad, que reprèn una iniciativa de la República estroncada per la insurrecció militar. El 1979 s’efectua el traspàs de competències de l’Estat a la Generalitat i el 1989 el govern socialista converteix l’atenció sanitària en universal.
Diferents col·lectius, sobretot de base professional, s’organitzaren per tot el país per assegurar-se una mínima atenció mèdica a través de mútues
La Generalitat, d’acord amb la tradició mutualista, molt més desenvolupada que a la resta de l’Estat, entrà en la dinàmica dels concerts amb aquestes entitats, inicialment concebudes sense afany de lucre. Fins i tot, en algun cas, els concedí la gestió de l’atenció primària en una determinada zona, com a la Mútua de Terrassa.
El cas és que una gestió massa arriscada -entrant en altres negocis, com la banca privada o la promoció immobiliària a l’estranger- provocà la fallida de l’Aliança i la Generalitat va haver d’intervenir-la entre el 2002 i el 2006. Amb més de 125.000 socis i diverses clíniques i hospitals arreu del territori, l’Aliança no es podia deixar caure. A partir d’aleshores s’entrà en un període de trossejament del grup i de les instal·lacions, que després han anat passant per diverses mans més o menys allunyades de l’esperit mutualista tradicional i amb l’afany de lucre propi de qualsevol servei privat.
Concentració de capital als hospitals privats
La concentració i la penetració de capital estranger que han caracteritzat les darreres dècades de la nostra economia no podien deixar de marge la sanitat. El grup Quirón, una més de tantes clíniques fundades per un metge de prestigi, anà adquirint-ne d’altres, sobretot a Catalunya i també a Madrid i la resta de l’Estat. Un cop la pilota s’havia fet prou grossa, fou hora de vendre-la al capital estranger, alemany en aquest cas, el grup Fresenius Fresenius SE & Co. KGaA és una empresa del sector de la salut que proporciona productes i serveis per a diàlisi en hospitals -és un dels líders als Estats Units- i atenció mèdica hospitalària i ambulatòria. Cotitza a la borsa de Frankfurt i forma part de l’índex DAX -una mena d’IBEX 35- des del 2009.
El nou i musculat grup Quirón es feu càrrec també de centres com l’Hospital Universitari General de Catalunya, que adquirí a un altre grup multinacional, Capio
El gener de 2017, Fresenius va adquirir el Grupo Hospitalario Quirónsalud, el principal grup hospitalari d'Espanya per 5.700 milions d'euros i el va fusionar amb la seva divisió alemanya d’atenció hospitalària, el Grup Helios. Es va establir així el grup hospitalari privat més gran d'Europa. El nou i musculat grup Quirón es feu càrrec també de centres com l’Hospital -ara, Universitari, de la UIC- General de Catalunya, que adquirí a un altre grup multinacional, Capio. Capio també havia estat implicat en el trossejament de l’Aliança i s’havia quedat el centre de Sabadell i l’Hospital del Sagrat Cor. De fet, l’Hospital General de Catalunya fou un dels darrers intents -1973- de bastir un hospital privat dirigit a la classe mitjana i alta per a la qual va constituir -al revés de la tradició- una mútua específica.
Una de les darreres polèmiques al voltant de l’HUGC va ser arran de la intenció del conseller Toni Comín d’adquirir-lo per donar serveis públics als 200.000 habitants que hi ha entre Sant Cugat, Rubí Castellbisbal, i que ara s’han de desplaçar a Terrassa. I és que una important proporció de l’activitat de l’Hospital General ja provenia del concert amb la sanitat pública. L’anterior conseller, Boi Ruiz, havia expandit enormement aquests concerts arran de la crisi pressupostària. Ara s’ha anunciat, però, que es farà un nou hospital públic i lleuger -sense cirurgia major que requereixi ingrés hospitalari- per prestar aquest servei. Ja ho veurem.
La sanitat privada, implicada en més de la meitat de l’activitat sanitària pública
La sanitat privada abasta molts altres aspectes de l’atenció sanitària, a banda dels hospitals. Molts d’aquests serveis es presten a l’Institut Català de la Salut o a altres organismes públics. Des de les ambulàncies fins a l’atenció sociosanitària, passant per les farmàcies. El sector, en l'àmbit espanyol, estima que una tercera part de la despesa sanitària total és d’origen privat. La sanitat privada canalitzaria entre el 54% i el 58% de la despesa sanitària total, tot i que els concerts pròpiament dits només representen poc més del 10% de la despesa sanitària pública. Les empreses sanitàries privades, segons aquesta font, generarien el 2,76% del total de l’impost sobre societats recaptat a Espanya.
El creixement desmesurat de la població amb feines poc qualificades i amb cotitzacions i impostos recaptats baixos encara agreuja el problema
La imbricació de la sanitat privada i la sanitat pública és molt àmplia i diversa. D’una banda, els professionals que treballen en tots dos àmbits alhora. De l’altra, els mateixos hospitals públics que han desenvolupat una filial privada per retenir i millorar la retribució efectiva dels seus professionals i per aconseguir una font complementària d’ingressos. I si no es tracta d’assistència privada, són programes de recerca finançats externament per altres privats.
Tot plegat és una construcció complexa i delicada. A vegades, la manera de passar davant a les llistes d’espera d’un centre públic és entrant en la primera visita i diagnòstic per la via privada del mateix hospital. En molts altres casos, els metges que treballen en consultoris privats, propis o d’altri, i atenen pacients amb una mútua d’assegurances privada es queixen de com estan de mal pagats i que poden dedicar molt poc temps a cada pacient. Precisament el que sempre s’ha criticat de l’atenció pública.
Les mútues, un complement enverinat
Les mútues privades d’avui són resultat de l’evolució de la mútua sense afany de lucre que havíem posat com a exemple en la creació de l’Aliança. Excepte en alguns casos molt vinculats a professions de tradició liberal, les mútues ara són un sistema d’assegurança mèdica d’empresa privada convencional, en què també s’ha produït un procés de concentració, encara que menys acusat que al sector hospitalari. Algunes posseeixen centres propis, però la majoria treballen en conveni amb centres i amb metges privats.
Els catalans són molt proclius a les mútues per tota la tradició i pel nivell de saturació que presenta l’atenció primària pública
Les mútues avui, es troben amb els problemes similars a la sanitat pública. Les seves polítiques busquen sempre rebaixar costos -d’aquí les queixes dels metges mal pagats-, guanyar dimensió per disminuir despesa fixa i en alguns casos internalitzar l’assistència o part d’ella amb centres propis.
Els catalans són molt proclius a les mútues per tota la tradició i pel nivell de saturació que presenta l’atenció primària pública. Els temps d’espera per a visites i proves són sempre molt més baixos. La disponibilitat horària més elevada. La tria de metge i de centre d’atenció és molt més flexible. Això no vol dir, que molts mutualistes, no acabin al sistema públic quan es troben amb una malaltia greu, perquè és al sistema públic on hi ha els millors especialistes i el millor equipament. Tanmateix, sobretot en l’atenció primària, l’atenció que presten les mútues de descàrrega de forma molt rellevant l’activitat que hauria de prestar el servei públic i evita una implosió del sistema.
L’edatisme de les mútues
El cas és que al voltant del 29% dels catalans es paguen una mútua privada, percentatge que ha davallat des del 33,2% del 2020 -en plena pandèmia-, però encara és molt superior al 24% del 2013. Els immigrants, sobretot els de més nivell econòmic, són també un públic creixent per a les mútues.
Els problemes sorgeixen sobretot a mesura que els mutualistes es fan grans. La mateixa patronal espanyola de la sanitat privada estima que el 80% de la despesa sanitària en la vida d’una persona es genera els dos anys anteriors a la seva mort. Per això, les quotes de les mútues es disparen a mesura que el mutualista es fa gran, fins a fer-se inviables per a molts i retornar-los de ple a la sanitat pública.
La patronal espanyola de la sanitat privada estima que el 80% de la despesa sanitària en la vida d’una persona es genera els dos anys anteriors a la seva mort
Aquesta és una més de les contradiccions d’un sistema de gran complexitat però, per això mateix, d’equilibris molt delicats. Tots plegats hem de valorar què estem disposats a pagar, en forma d’impostos, quotes o copagaments per les creixents necessitats sanitàries de la nostra societat. Es tracta d’un debat que s’ha d’obrir, propi d’una societat madura i no pas anestesiada. Està bé anar tapant forats, però aquest no és pas la solució estructural que necessitem.
Com a catalans, a més patim un dèficit fiscal que agreuja la situació. El creixement desmesurat de la població amb feines poc qualificades i amb cotitzacions i impostos recaptats baixos encara agreuja el problema. Ara, en campanya electoral, és difícil tractar aquests temes quan no s’ha fet abans. Però després, hauria de ser urgent encetar un debat col·lectiu sobre cap on volem que vagi la nostra atenció sanitària.