Las carencias de la sanidad pública que examinábamos en el artículo anterior, sin embargo, no vienen de ahora. Como hemos comentado en alguna ocasión, la sociedad catalana hace más de un siglo que comenzó a organizarse para disponer de los servicios colectivos modernos que el Estado aún no había sido capaz de desarrollar. Uno de ellos era el sanitario. Así que diferentes colectivos, sobre todo de base profesional, se organizaron por todo el país para asegurarse una mínima atención médica a través de mutuas. Muchas de estas mutuas acabaron montando sus propios hospitales y centros médicos. Probablemente, la más conocida por dimensiones, alcance territorial y apertura a todo tipo de asociados fue la Aliança.
El mutualismo de la Aliança como ejemplo
La Aliança nació como Mutualidad de Previsión Social del gremio de camareros de Barcelona, como ayuda en caso de enfermedad. Comenzó a brindar servicios en una pequeña clínica en 1904 en Sant Gervasi, hasta que en 1915 se construyó el edificio en la calle Sant Antoni M. Claret, ya abierto a muchos otros grupos sociales: obreros, comerciantes y pequeña burguesía. En aquellos momentos, se estima que había alrededor de un millar de mutuas de previsión -sanitarias, de accidentes, de decesos...- que reunían a unos 200.000 catalanes.
A partir de 1942, se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad, que retoma una iniciativa de la República truncada por la insurrección militar. En 1979 se efectúa el traspaso de competencias del Estado a la Generalitat y en 1989 el gobierno socialista convierte la atención sanitaria en universal.
Diferentes colectivos, principalmente de base profesional, se organizaron por todo el país para asegurarse una mínima atención médica a través de mutuas
La Generalitat, siguiendo la tradición mutualista, mucho más desarrollada que en el resto del Estado, entró en la dinámica de los conciertos con estas entidades, inicialmente concebidas sin ánimo de lucro. Incluso, en algún caso, les concedió la gestión de la atención primaria en una determinada zona, como en el caso de la Mútua de Terrassa.
El problema surgió cuando una gestión demasiado arriesgada, incursionando en otros negocios como la banca privada o la promoción inmobiliaria en el extranjero, provocó la quiebra de la Aliança y la Generalitat tuvo que intervenirla entre 2002 y 2006. Con más de 125.000 socios y varias clínicas y hospitales en todo el territorio, la Aliança no podía permitirse colapsar. A partir de entonces, se entró en un periodo de desmantelamiento del grupo y de las instalaciones, que luego pasaron por diversas manos más o menos alejadas del espíritu mutualista tradicional y con el afán de lucro propio de cualquier servicio privado.
Concentración de capital a los hospitales privados
La concentración y la penetración de capital extranjero que han caracterizado las últimas décadas de nuestra economía no podían dejar de lado la sanidad. El grupo Quirón, una más de tantas clínicas fundadas por un médico de prestigio, fue adquiriendo otras, especialmente en Catalunya y también en Madrid y el resto del Estado. Una vez que la pelota había crecido lo suficiente, fue hora de venderla al capital extranjero, en este caso alemán, al grupo Fresenius. Fresenius SE & Co. KGaA es una empresa del sector de la salud que proporciona productos y servicios para diálisis en hospitales, siendo uno de los líderes en Estados Unidos, así como atención médica hospitalaria y ambulatoria. Cotiza en la bolsa de Frankfurt y forma parte del índice DAX, equivalente al IBEX 35 en España, desde 2009.
El nuevo y fortalecido grupo Quirón también se hizo cargo de centros como el Hospital Universitario General de Catalunya, que adquirió a otro grupo multinacional, Capio
En enero de 2017, Fresenius adquirió el Grupo Hospitalario Quirónsalud, el principal grupo hospitalario de España, por 5.700 millones de euros y lo fusionó con su división alemana de atención hospitalaria, el Grupo Helios. Así se estableció el grupo hospitalario privado más grande de Europa. El nuevo y fortalecido grupo Quirón también se hizo cargo de centros como el Hospital General de Catalunya, que ahora es Universitario y pertenece a la UIC, que adquirió a otro grupo multinacional, Capio. Capio también estuvo implicado en la división de la Aliança y se quedó con el centro de Sabadell y el Hospital del Sagrat Cor. De hecho, el Hospital General de Catalunya fue uno de los últimos intentos -en 1973- de construir un hospital privado dirigido a la clase media y alta, para la cual constituyó -a diferencia de la tradición- una mutua específica.
Una de las últimas polémicas en torno al Hospital General fue debido a la intención del consejero Toni Comín de adquirirlo para ofrecer servicios públicos a los 200.000 habitantes entre Sant Cugat, Rubí y Castellbisbal, que ahora tienen que desplazarse a Terrassa. Y es que una parte importante de la actividad del Hospital General ya provenía del concierto con la sanidad pública. El anterior consejero, Boi Ruiz, había ampliado enormemente estos conciertos debido a la crisis presupuestaria. Ahora se ha anunciado que se construirá un nuevo hospital público y ligero, sin cirugía mayor que requiera ingreso hospitalario, para prestar este servicio. Ya veremos cómo se desarrolla.
La sanidad privada, implicada en más de la mitad de la actividad sanitaria pública
La sanidad privada abarca muchos otros aspectos de la atención sanitaria, además de los hospitales. Muchos de estos servicios se prestan al Institut Català de la Salut u otros organismos públicos. Desde las ambulancias hasta la atención sociosanitaria, pasando por las farmacias. El sector, en el ámbito español, estima que una tercera parte del gasto sanitario total es de origen privado. La sanidad privada canalizaría entre el 54% y el 58% del gasto sanitario total, aunque los conciertos propiamente dichos solo representan poco más del 10% del gasto sanitario público. Las empresas sanitarias privadas, según esta fuente, generarían el 2,76% del total del impuesto sobre sociedades recaudado en España.
El crecimiento desmesurado de la población con trabajos poco cualificados y con cotizaciones e impuestos recaudados bajos todavía agrava el problema
La imbricación entre la sanidad privada y la sanidad pública es muy amplia y diversa. Por un lado, están los profesionales que trabajan en ambos ámbitos simultáneamente. Por otro lado, están los mismos hospitales públicos que han desarrollado una filial privada para retener y mejorar la retribución efectiva de sus profesionales y para obtener una fuente complementaria de ingresos. Y si no se trata de asistencia privada, son programas de investigación financiados externamente por otros privados.
Todo esto es una construcción compleja y delicada. A veces, la forma de pasar por delante en las listas de espera de un centro público es entrando en la primera visita y diagnóstico por la vía privada del mismo hospital. En muchos otros casos, los médicos que trabajan en consultorios privados, propios o de otros, y atienden a pacientes con una mutua de seguros privada se quejan de lo mal pagados que están y de que pueden dedicar muy poco tiempo a cada paciente. Precisamente lo que siempre se ha criticado de la atención pública.
Las mutuas, un complemento envenenado
Las mutuas privadas de hoy son resultado de la evolución de la mutua sin ánimo de lucro que habíamos puesto como ejemplo en la creación de la Aliaança. Excepto en algunos casos muy vinculados a profesiones de tradición liberal, las mutuas ahora son un sistema de seguro médico de empresa privada convencional, en el que también se ha producido un proceso de concentración, aunque menos pronunciado que en el sector hospitalario. Algunas poseen centros propios, pero la mayoría trabajan en convenio con centros y con médicos privados.
Los catalanes son muy proclives a las mutuas por toda la tradición y por el nivel de saturación que presenta la atención primaria pública
Las mutuas hoy se enfrentan a problemas similares a los de la sanidad pública. Sus políticas siempre buscan reducir costos, de ahí las quejas de los médicos mal remunerados, ganar dimensión para disminuir gasto fijo y en algunos casos internalizar la asistencia o parte de ella con centros propios.
Los catalanes son muy propensos a las mutuas debido a toda la tradición y al nivel de saturación que presenta la atención primaria pública. Los tiempos de espera para visitas y pruebas son siempre mucho más bajos. La disponibilidad horaria es más elevada. La elección de médico y centro de atención es mucho más flexible. Esto no significa que muchos mutualistas no terminen en el sistema público cuando se enfrentan a una enfermedad grave, ya que es en el sistema público donde se encuentran los mejores especialistas y el mejor equipamiento. Sin embargo, sobre todo en la atención primaria, la atención que prestan las mutuas descarga de manera muy relevante la actividad que debería prestar el servicio público y evita una implosión del sistema.
El edatismo de las mutuas
El caso es que alrededor del 29% de los catalanes se pagan una mutua privada, un porcentaje que ha descendido desde el 33,2% en el 2020 -en plena pandemia-, pero aún es mucho mayor que el 24% del 2013. Los inmigrantes, sobre todo los de mayor nivel económico, también son un público creciente para las mutuas.
Los problemas surgen principalmente a medida que los mutualistas envejecen. La misma patronal española de la sanidad privada estima que el 80% de la gasto sanitario en la vida de una persona se genera en los dos años anteriores a su muerte. Por ello, las cuotas de las mutuas se disparan a medida que el mutualista envejece, hasta hacerse inviables para muchos y devolverlos de lleno a la sanidad pública.
La patronal española de la sanidad privada estima que el 80% del gasto sanitario en la vida de una persona se genera en los dos años anteriores a su muerte
Esta es una más de las contradicciones de un sistema de gran complejidad, pero, por eso mismo, de equilibrios muy delicados. Todos juntos debemos valorar qué estamos dispuestos a pagar, en forma de impuestos, cuotas o copagos, por las crecientes necesidades sanitarias de nuestra sociedad. Se trata de un debate que debe abrirse, propio de una sociedad madura y no anestesiada. Está bien ir tapando agujeros, pero esta no es la solución estructural que necesitamos.
Como catalanes, además sufrimos un déficit fiscal que agrava la situación. El crecimiento desmesurado de la población con trabajos poco cualificados y con cotizaciones e impuestos recaudados bajos aún agrava el problema. Ahora, en campaña electoral, es difícil tratar estos temas cuando no se han abordado antes. Pero después, debería ser urgente iniciar un debate colectivo sobre hacia dónde queremos que vaya nuestra atención sanitaria.